認知運動療法 座学ノート

認知運動療法（にんちうんどうりょうほう）は、イタリアの神経科医カルロ・ペルフェッティが1960〜70年代に考案したリハビリテーションの治療法です。「ペルフェッティ法」とも呼ばれ、主に脳卒中後の片麻痺を対象に始まりました。日本には1990年代に紹介されています。

この治療法の理論は、次の3つの層が積み重なってできています。

3層を貫く主張は一本の筋にまとめられます。

運動＝予測と感覚の照合ループ → 麻痺＝そのループの故障（4要素） → 治療＝感覚課題でループを回し直す（3段階）

このノートでは、第1章で基礎理論、第2章で病態理論、第3章で治療理論を見て、第4章で訓練を支える3つの概念、第5章で2000年代以降の発展、第6章で従来法との違いとエビデンスの現状を確認します。

出発点はこの一文です。

「身体は、世界から情報を受け取るための受容表面である」

従来のリハビリは身体を「動くための機械（筋肉と関節の集まり）」と見ていました。ペルフェッティはこれを逆転させて、身体をまず「感じるための装置」と捉えます。

運動のループ：予測 → 行為 → 感覚 → 照合

人が物に手を伸ばすとき、脳の中では次のことが起きています。

1. 脳はまず「触ったらどんな感じがするはずか」という予測（仮説）を立てる
2. 実際に動いて、触って、感覚情報が返ってくる
3. 脳は「予測」と「実際の感覚」を照合する
4. ズレがあれば運動を修正する

つまり運動とは「筋肉に命令を出すこと」ではなく、このループを回すことです。運動の質は、ループがどれだけ精密に回るかで決まります。

認知過程とは何か

このループを回すために脳が使う機能──注意・知覚・記憶・判断・言語・イメージ──を、ペルフェッティはまとめて認知過程と呼びます。治療の名前に「認知」と付くのはこのためで、「認知症」の認知とは関係ありません。

理論的な支え：神経細胞群選択説

脳が変わる仕組みの説明には、エーデルマン（ノーベル賞を受賞した神経科学者）の神経細胞群選択説を採用しています。要点は「脳の回路は、使われ方によって選択され、組み替わる」というものです。

従来は片麻痺を「筋力低下＋痙縮（筋の突っ張り）」と見て、筋力強化とストレッチで対応していました。ペルフェッティは片麻痺の異常運動を観察し直して、4つの構成要素に分解しました。

4要素の解釈：筋肉の異常ではなく、情報処理の異常

重要なのはここからです。ペルフェッティはこの4つを「筋肉の異常」ではなく「情報処理の異常」と解釈します。

• ②の放散は「脳が、出力を必要な筋だけに絞り込めなくなった状態」
• ③の固執は「脳が、状況に合わせて運動を組み立てる能力を失い、在庫のパターンを使い回している状態」

訓練は、認知過程への負荷のかけ方によって3段階に分かれます。3段階は単なる難易度順ではなく、第2章の病態4要素に一つずつ対応した設計になっています。

具体例：第1段階の訓練風景

• 患者は目を閉じた状態で、療法士が患者の手や足をゆっくり動かす
• 患者は「今、指はどの位置にある？」「触れている物の硬さ・形・傾きはどれ？」といった問いに、感覚だけを頼りに答える
• スポンジの硬さ当て、板の傾き当て、図形の輪郭を指でなぞって形を当てる、などの道具を使った課題が典型

訓練課題の中身を支える概念が3つあります。どれも「予測→照合のループを強制的に回させる」ための仕掛けです。

2000年代以降、理論は一歩進みます。患者本人の一人称の経験──「本人にとって、動くことがどう感じられているか」──を治療に組み込む方向です。

行為間比較

患者に「病気になる前の動きの経験」と「今の動きの経験」を言葉で比較させます。これを行為間比較と呼びます。

例：「昔コップを持ったときは重さが手のひらに広がった。今は指先の突っ張りしか感じない」

この比較の中に、その患者固有の「何が壊れているか」が現れると考え、訓練課題の設計に使います。

名前の変更

この段階で理論は神経科学だけでなく、現象学（意識の経験そのものを扱う哲学）を参照するようになり、名前も「認知運動療法」から「認知神経リハビリテーション」に改められました。日本の学会名も「認知神経リハビリテーション学会」です。

最後に、従来の運動療法との対比と、科学的根拠の現状を整理します。